Caribbean B738 sortie de piste! (Page 1) / Aviation civile / Forum Flight-pilote.com - Simulation aérienne et Homecockpit


#1 15-04-2019 19:18:34

Silverstar

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Caribbean B738 sortie de piste!

Un Boeing 737-800 de Caribbean Airlines, immatriculé 9Y-PBM, effectuant le vol BW-523 entre Port-d'Espagne (Trinité-et-Tobago) et Georgetown (Guyane) avec 157 passagers et 6 membres d'équipage, a dépassé la piste 06 de Georgetown d'environ 100 mètres à, percé la clôture du périmètre, est tombé sur une route périphérique et s'est détaché. 52 personnes ont été emmenées à l'hôpital pour des évaluations, trois d'entre elles sont restées à l'hôpital (une fracture de la jambe).

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#2 15-04-2019 19:56:57

bricedesmaures

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Re : Caribbean B738 sortie de piste!

Cet accident date quand même de 2011....même si le rapport vient juste d’être publié. smoke

Même genre de causes que pour l’accident d’un autre 737-800 d’American à Kingston (Jamaique) dont le rapport est déjà publié.

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#3 15-04-2019 20:29:37

Silverstar

Ruthless Remedy

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Re : Caribbean B738 sortie de piste!

Affirmatif, j'allais poster la suite!!

Le pilote a indiqué qu'après le contact visuel établi et après avoir franchi le repère d'approche finale (FAF), il avait désengagé le pilote automatique et configuré l'aéronef en vue de l'atterrissage. L'enregistreur de données de vol (FDR) a indiqué que le vol était normal jusqu'à ce que l'aéronef s'approche de la piste. Même avant que l'aéronef ait franchi le seuil, le commandant de bord a déclaré qu'il ne se trouvait pas ici.

Alors que le vol se poursuivait au-dessus de la piste, des commentaires dans le poste de pilotage (CVR) ont révélé que le commandant de bord avait indiqué au premier officier (FO) que l'aéronef ne se posait pas. Le commandant de bord a appelé un GO AROUND ce que le FO à confirmer, mais trois secondes se sont écoulées et l'aéronef a touché le sol à environ 4700 pieds du seuil de la piste 06, laissant un peu plus de 2700 pieds de surface de piste.

Après l'atterrissage, la pression de freinage a été progressivement augmentée et la pression de freinage maximale de 3 000 psi n'a pas été atteinte avant que l'avion se trouve à 250 pieds de l'extrémité de la piste ou à 450 pieds de l'extrémité de la zone revêtue. Les spoilers au sol ont été étendus au toucher. Les inverseurs de poussée ont été partiellement déployés après le toucher. L’avion ne s’est pas arrêté et a dépassé la piste. Il a ensuite assumé une trajectoire descendante suivie d'un impact violent.

L'analyse du GyCAA :

Le CVR a révélé qu'après avoir dépassé 11 000 pieds, il y avait beaucoup de bruits légers dans le poste de pilotage, dont la plupart n'avaient rien à voir avec le pilotage de l'avion. Le FCOM VOL. 3 stipule qu'une conversation occasionnelle réduit l'efficacité et la vigilance de l'équipage et devrait être évitée en dessous de 10 000 pieds. De plus, pendant la phase d'atterrissage, les enregistrements suggèrent qu'il y a eu une perte temporaire de conscience de la situation, car il semble qu'aucun des membres de l'équipage ne connaissait la position de l'avion par rapport à la piste restante. On se demande également si l'équipage était certain que l'avion avait flotter au-dessus de la piste, ce qui pourrait être attribuable au réglage de puissance élevé de 59 %N1 que le commandant de bord avait à bord.

Au cours de son entrevue, le copilote a indiqué qu'il savait que l'avion flottait et qu'il se rappelait que le commandant de bord avait exprimé des préoccupations à ce sujet. Toutefois, rien dans le CVR n'indique que le copilote ait pris des mesures qui auraient pu aider à atténuer les conséquences de l'accident. Comme l'explique le F-COM, les tâches de la phase de vol sont réparties entre le pilote aux commandes (PF) et le pilote aux commandes (PM). Le FO était le PM et il était tenu de faire les annonces en fonction des indications des instruments ou des observations des conditions appropriées. On s'attend également à ce qu'il annonce des écarts importants par rapport à la vitesse commandée. De plus, la Partie A - Généralités du Manuel d'exploitation de Caribbean Airlines exige que le copilote fournisse volontairement au commandant de bord des conseils, de l'information et de l'aide qui contribueront à la sécurité du vol et qu'il assure une surveillance adéquate à l'arrivée. Il n'y a donc pas eu de tentative ou de décision concertée de prendre des mesures efficaces pour compenser l'accident par l'un ou l'autre des pilotes.

Le CVR a indiqué que trois secondes avant le toucher des roues, le commandant de bord a appelé pour signaler qu'il faisait demi-tour et qu'en même temps, il avait mis les gaz. Le copilote a accusé réception de l'appel de remise des gaz, mais cette décision n'a pas été exécutée. La partie A - Généralités du Manuel d'exploitation de Caribbean Airlines stipule qu'une fois qu'une décision de remise des gaz a été prise, elle ne doit jamais être révoquée. L'avion a touché des roues à environ 4700 pieds en aval de la piste, soit 3700 pieds du début de la zone de toucher des roues. Ainsi, la nécessité d'un contournement a été reconnue, mais il n'en a pas été tenu compte. Le fait que l'avion s'est posé trois secondes après l'appel du pilote laisse à penser que l'équipage n'avait pas une bonne idée de la situation. Le manque de coordination et l'absence de contrôle conjoint et de prise de décision efficace ont encore aggravé la situation.

Le déploiement des inverseurs de poussée trois secondes après le toucher des roues aurait de toute façon empêché l'avion d'effectuer une remise des gaz. L'étude des performances du FDR indique que les inverseurs de poussée de l'avion ont été déployés environ trois secondes après le toucher des roues et à environ 2000 pieds de l'extrémité de piste. Les directives de Boeing stipulent qu'une remise des gaz ne doit jamais être entreprise après le déploiement de l'inversion de poussée.

Analyse de la piste :

La piste 06 de l'aéroport international de Cheddi Jagan répond aux critères de l'OACI en matière de sécurité aérienne. La piste n'a pas de nids-de-poule ni d'autres déficiences physiques. Même si la surface de la piste était mouillée au moment de l'accident, les rainures latérales sur toute sa longueur permettent un meilleur drainage de sorte qu'il n'y avait pas d'eau stagnante sur la piste. Les rainures servaient aussi principalement à augmenter les forces de frottement entre les pneus de l'avion et la surface de la piste. L'analyse des données des essais de frottement montre qu'il n'y a pas eu de perte par frottement notable le long de la piste ou dans la zone de virage où à eu lieu la sortie à grande vitesse de la piste.

La piste mesure 7448 pieds de long et il n'y a pas de zone de sécurité d'extrémité de piste, mais au-delà des deux extrémités de la piste, il y a 200 pieds supplémentaires de surface pavée utilisable. La RESA est une norme exigée par l'Annexe 14 de l'OACI. La disponibilité de RESA à la fin de la piste 06 peut avoir réduit la gravité de l'accident.

La piste est équipée de PAPI. La projection du faisceau des PAPI était de 2,39º et ne coïncidait pas avec la pente d'approche de l'approche RNAV-GPS RWY06, qui est de 3°. Cette pente a depuis été ajustée pour coïncider avec l'approche RNAV-GPS (février 2012).

La faible pente d'approche aurait pu exacerber l'illusion visuelle déjà mentionnée, causée par l'absence de balisage lumineux d'approche et la piste mouillée. C'est peut-être ce qui explique la puissance excessive du commandant de bord, qui a contribué à faire flotter l'avion le long de la piste.

En ce qui concerne les conditions météorologiques, le GyCAA analysait : "Il n'y avait pas de vent important ; toutefois, les lectures du FDR indiquaient qu'il y avait eu un brusque changement de direction de 180° alors que l'avion était en courte finale. Cependant, au moment du changement de direction du vent, l'intensité du vent était inférieure à 5 nœuds et n'a eu qu'un effet minime sur l'avion."

Analyse des données du FDR :

L'analyse du FDR montre qu'en courte finale, l'avion s'enfonçait sous la trajectoire de descente souhaitée et que l'équipage a augmenté la puissance. L'avion a repris la trajectoire de descente, mais le pilote n'a pas réduit la puissance lorsque l'avion a commencé l'arrondi. La surpuissance a fait flotter l'avion au-delà du point de toucher des roues prévu. La puissance n'a été réduite que lorsque l'avion a descendu la piste à environ 4000 pieds, soit environ 6 secondes avant le toucher des roues. 3 secondes plus tard, le pilote a annoncé une remise des gaz et a augmenté la puissance, ce qui a légèrement contribué à la flottaison. Cependant, 3 secondes plus tard, les roues ont touché le sol.

Le BW523 avait environ 2 900 pieds de chaussée sur laquelle il devait s'arrêter lorsqu'il a touché des roues, soit 4 700 pieds en bout de piste. Les estimations de la distance d'atterrissage de Boeing à l'aide d'un coefficient de freinage de l'avion calculé en fonction de la vitesse-sol indiquent qu'il a été possible d'immobiliser l'avion sur la piste en utilisant soit le cran 2, soit la poussée inverse maximale. Cependant, les aérofreins étaient armés et, par conséquent, ils se sont déployés à peu près au moment du toucher des roues et les inverseurs de poussée se sont déployés (moins que la détente 2 était commandée par l'équipage) deux secondes plus tard, lorsque l'avion était à 2 000 pieds du bout de la piste. De plus, l'équipage a serré graduellement les freins à partir du toucher des roues, et la pression de freinage maximale de 3000 psi n'a été atteinte qu'à 250 pieds de l'extrémité de la piste. Comme l'avion s'est posé loin sur la piste et que l'équipage n'a pas utilisé tous les dispositifs de décélération disponibles, il n'a pas été immobilisé sur la surface pavée et est sorti de la surface de la piste et a heurté un petit talus de protection, causant des dommages importants à la cellule.

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#4 15-04-2019 20:35:07

bricedesmaures

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Re : Caribbean B738 sortie de piste!

Tu aurais pu aussi parler d’une violente sortie de piste d ‘un 757 il y a  qq mois sur le même aéroport.

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#5 15-04-2019 20:44:00

Silverstar

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Re : Caribbean B738 sortie de piste!

Je ne peux pas etre partout lol

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